事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1A5015985D30D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量が設定通りに流量できていなかった。来室時に病棟看護師に流量確認して６Ｌで流量してＳＡＴ１００％であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C085E16D3601E06
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B32606E8CF194F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Ｖチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Ｖチャンバーよりダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B348AED14D43371
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析３時間４０分目で血圧４９/２１のため、直ぐ回収する。回収後血圧１０５/５５。シャント音聴取も音なく、拍動の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
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