事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F9DB358AF28D3B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時の点検で管球撮影装置のロック機能不良を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2127B7A8B0639C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
もともと、内視鏡検査はソレミオというファイリングシステムにより、画像が記録されることになっているのだが、以前よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4675CD261DC96563
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査施行時に、透視画像が表示できない。X線は出力しているようで、撮影は可能であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5324D260BA5E0F69
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科CT室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤2相」のプロトコルでの指示が有り、1相目を撮り次に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E333ADBF6E1F93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心不全のため、リカバリー室にて人工呼吸器を装着し、Aライン、スワンガンツカテーテルが挿入されている患者が肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BB24F537891B80E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査のため呼吸器を車椅子に搭載しCT室へ移動(バッテリーで作動している)。CT室到着後、検査台に移動しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78AC4FA0B8B87775
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急心臓カテーテル検査となり、ERから検査室に移送する。検査室で酸素ボンベからつなぎ替える際に酸素が流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEA9186335CCF24
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERBD実施時スコープ(JF240)挿入時、先端カバー胃内落下してしまった。ERBDは、新しいカバーを内視鏡室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB535B71625E02EEC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査に引き続き、MR検査の依頼があり検査を行った。その約2時間後別の部位のCT依頼があり撮影した。検査が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCB42354352103C0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極板のケーブルが本体とつながっていなかった。