事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B676D85DB120E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダウン症疑い、ＶＳＤの児。ＳｐＯ２低迷にて酸素投与開始していた。４日後、深夜勤務者とＦｉＯ２１００％１リットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6148B63D10B4E3F6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、１０ｋｇ／ｃｍ２くらいあったことを確認して使用した。その後、１１：５０頃面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D25432C23AD0113
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器交換日であり呼吸器を交換しようとした。しかし、主治医がフロアーにいなかったため、電話で確認したところ、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECD0B693CD60AC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
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