事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A3306D34F09486
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B07A7F93AAD2B48
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日勤帯で急性心筋梗塞の患者が入室した。患者は外来からカテーテル検査室に搬送され、気管内挿管をするため、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB450CB3BA9F52C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、５ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288EF58D6DEB722A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛強く安静保持のため、フェンタニルを持続投与されていた。濃度の変更あり、フェンタニル０．４ｍｇ＋生食４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F6E26543601884
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察（回路のは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB1FDA417F30862
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時セントラルモニターの入床登録をしておらず、入院時のモニター記録・状態悪化のモニター記録のリコールができな...
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