事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
309件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028759C94171ACF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02878EDF41F42117
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でｓｐｏ２低く酸素マスク７＆＃８４６７；投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AD6A2D1CBD9736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ２５０ｍｌ＋パクリタキセル９０ｍｇを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0578F7758F315AC9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
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