事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6148B63D10B4E3F6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、10kg/cm2くらいあったことを確認して使用した。その後、11:50頃面会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H923C0EF088E9A4BF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき,器械,コアモーター,業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい,術前の器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3CC9FB9DF4C97FD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両下肢バリックスで入院。翌日、左下肢ストリッピング術、右下肢高位結紮術施行。 麻酔科Drより術後酸素4Lマスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DF949B5E5A7AA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中に、針の不足を発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E62B0295E46282
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後装着していた体外式ペースメーカーの設定を確認すると、ローバッテリーランプが点滅し、停止していたのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF1B5572B08BA809
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○月△日呼吸器の回路交換日であったが行うのを忘れてしまった。事例発見日より3週前から呼気フィルターを交換されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A757510894C1B7E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃、人口呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、毎日交換されなければならない人口鼻が交換されていないのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AC56B3190D2EA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7596DEBB3A3F13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:45ごろ病棟より、呼吸回路を加湿器タイプに変更して欲しいとの依頼を受け訪床した。その際、人工鼻フィルターが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5A11431E9E79577
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドの際に、加湿器回路で使用中の呼吸器で、呼気フィルターが2日間未交換だった。