事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103CC4EACD647322
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミオクローヌスにて本日転床してきた患者。脳梗塞にて右麻痺あり。体動時に不随運動あり。高齢であり前病棟より、危険...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9B6C60E33E289C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤でポリペクを実施した患者を受け持った。翌朝まで絶食、昼より流動食開始の指示であった。日勤者が翌朝の絶食をオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD71573671C406D02
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
エレンタールゼリーを配膳し忘れた。エレンタールは薬剤処方の為、給食コストをとることは出来ない為、給食管理上は禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764934CD54AC20E0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日、上部内視鏡検査予定の患者に朝食を配膳し、患者が摂取してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1E4A60855F9230
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1段目においてある患者の名前を見て、2段目の食事を取り配膳してしまった。ベッドサイドで患者の名前と食札を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56BC43F97E1D0728
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
易消化食喫食(刺激物禁)の患者にトマトソース煮を配膳。病棟に行き料理を交換した。交換したときには少量食べていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE54469826D6026E0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上部内視鏡の予定であったが、食事を配膳してしまい半量摂取してしまった。 検査は把握していたが、食事中止まで気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC60AA5C28362C687
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日手術の患者で禁食の指示が出ており、前日に禁食の説明もしたが、食止めの入力をし忘れて、本日の朝食が配膳され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC26A55E3EACBBCD3
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯にパソコン上で食事の確認は行わなかった。本人へは夕食があることは伝えた。翌日、朝食を止めるよう他職員に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF268F4D7FDBCCC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日ICGの検査予定があったが、本来なら食事が取りおきとなり、検査後に配膳するはずであったが、看護師の確認不足...