事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F7CE0CA0520346
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF介助中に医師が生検鉗子で検体を採取し、看護師が検体をろ紙に取り、ホルマリン容器に入れた。容器蓋に検体番号「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18618230EB453E16
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯でレントゲン依頼箋を提出する業務になっているが、忘れて提出しなかったのでレントゲンが撮影できなかった。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B226668556EEFBB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準夜勤帯で膣培養検体採取したが翌日提出忘れており、2日後日勤に発見された。患者は検査2日後退院。検体は4日後提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F03C35E19FD940A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
生検の指示が診察医から処置担当医に出された。指示のマーキングされた2箇所に局所麻酔がなされ、痛みがないことを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H207C83FA348A4D9F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
AM8時過ぎに検査技師が採血を行った。その後外注検査担当者が採血管を確認した際、検体量が不十分であることに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208CC12AAA9594D9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査で病理検体を10ヵ所採取した。病理検査報告に採取した部位と異なる組織の報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BE08732A2AFF4F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF前日の患者。前日より外泊しており夜勤帯で帰棟予定であった。CF前日の情報をとっておらず、夜勤者が情報収集時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C198CAED786FAB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査をしようと患者を呼び、患者が背もたれを持って座ろうとしたところ、椅子ごと横に滑ってゆっくりとずり落ちるよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50205C5B9ED78878
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より、A(手術検体の胃)とB(リンパ節と胃断端)の2つのオーダー(同手術日)があった。Bで提出...