事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0173A632F550A35D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
医事より心臓エコー実施した患者の心電図が未実施だが心電図をとっているか確認あり、未実施なので患者に戻ってもらう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07080058B68D2F7E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077288DA715208D2
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B36A82911AE916F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理組織検体の包埋時、パラフィン浸透後の生検が６分割カセットに１から５まで入っていた（蓋を開ける前後にカセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE123A27F423711
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Ａの病理標本ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEC99683E0C7B2B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F4749ACE12F5318
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来患者の採血をシリンジで実施し、採取後、採血管へ移し変えた。その際、血液ガスのオーダーがあったことを忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117BD8A324C29F04
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
細胞診断判定区分に「悪性」と入力しなければいけないのに「正常」としていた。報告結果に疑問を感じた主治医が自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F6C4291CA6973D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
オーダーが無い事に気づいた。透析室の検査技師にこの旨を伝え、バーコードを発行してもらうよう連絡したが、検査室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18425F2923A09780
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
CTガイド下生検が午前中に3件実施され、そのうち2名の検体は各々ラベルに名前が記入された病理検体容器に収め提出...
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