事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9724A7113BB49C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腹部超音波検査であったが、絶食が必要であることを知らなかったため、食事を摂取された。先輩看護師に指摘され気付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3D10AB52C09A68
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸内視鏡検査入院の患者、翌日に胃カメラの検査が予定されていた。日勤帯から胃カメラ検査が翌日にあるという送りは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45FC74648F00A5A3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
胞状奇胎の子内容物除去術処置後、提出用の検体を準備する際、検体用のラベルが2枚出ていたのでそのまま確認せずに2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88AD3B6D2F51482E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟からの髄液検査の問い合わせ電話があった。髄液一般、培養、細胞診の依頼ということで、ヘパリン入りの1本を細胞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A9E875A1EC9FF6B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
深夜で採血を行う。この時血ガスの採血もあり、その検体は冷所保存の為、冷蔵庫へ入れた。その事を、深夜または日勤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CB8DC372E198966
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯にて児心音異常のため緊急帝王切開を実施し、胎盤の病理検査のオーダーが入っていたが、オーダーに気づかず、冷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8D0529BB64B1495
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
日勤で採血を行う。この時血ガスVの採血もあり、そのスピッツは別の場所に準備されていた(3名、うち1名は、血ガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9090A1D070434E8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
未受付の患者の前日採取胎盤の問い合わせを行ったところ、病棟にて凍結保存されていたと連絡が有り、そのまま提出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE556FE0D6594E602
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
受け持ち患者で採血の指示があり、患者を処置室へ搬送したが別の患者だと思い込み、検体ラベルのついたスピッツととも...