事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284BDCB28717E778
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A6ED252A2773041
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D309A097A4DD1FD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・検体を入れた標本ビンに、別の患者の氏名を記入して、病理検査室に送った。病理検査室で、標本ラベルと予め提出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19F11AB735A6A4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382743FCA5CA345A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中絶希望の患者Aと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者B。病理検査室から細胞診2名の検体と伝票が会わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED99FDF383D1EA40
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの胸水細胞診の検体を遠心し、上清を検体容器に戻そうとした際に、隣にあった未処理の患者Bの髄液細胞診の容器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF772292800BD75B7
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡による消化管生検の検体が受付時には4個あったが、包埋時の確認で2つしかブロック標本されていないことに、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EB49BEE93F9A52
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腹痛にて救急外来から婦人科外来へ搬送された患者で、子宮頚癌の疑いにて細胞診を行う場面。介助についていた外来看護...