事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
290件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED82DFB4E60471C5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のもとに訪室時に胃管チューブがベッド上に置かれたままになっているのを発見する。抑制とミトンが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDCAD3B2A7FFA355
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院紹介搬送。同日椎骨解離性動脈瘤に対して、コイル塞栓術施行し、その後同日脳室ドレナージ術施行している。術後6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H978EFB152DD7F1A0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ぺりっと何かを剥がす音がしたため訪床すると抜いたアンギオを手に持っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE26471FE7128DC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL（flexi...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した（気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B41DEBD9FF718B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼の栄養中に脳室ドレーンのクランプをし忘れているのを他のスタッフに指摘され、発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F33BE469467DD1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医一人で胸腔バックのクランプを全開にし、日勤看護師よりその旨報告を受け、１０００ｍｌ胸水が引けたら、クラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B1CD4729EF9F9B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務者より、夜間仰臥位にてCVラインが全く滴下しなかったが側臥位では問題なくその後も滴下していると申し送りを...
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