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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4F77670CAEEC0B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するCHS器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E13D27D5FA249B0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、SPO2が徐々に低下し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10739231D77E2097
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺全摘術の外回り看護師として手術についた。術中、直介看護師から膿盆に入った前立腺(標本)を受けとり、生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1376A57909EF6746
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中器械カウントは合っていたが、最終カウントの時に鑷子が一本不足しているのに気がつき、感染ゴミの中のドレープの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1723E3BB924D445E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
オペ室入り口の前室には二人の男性患者が離れて着席していた。担当の患者は男性であり、その二人に対し「患者Aさんは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20099DF1E5225CD4
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日0時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C9C56986A25687
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
No2とNo3のクリップが箱に逆にはいっていた。それには気付かず逆に覚えて準備していた。クリップしたと報告を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298FFC5ECC7FE489
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室へ入った。機械出し看護師は、器械展開前に空調が作動していることを確認して、器械展開する手順となっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4DE316AF3B08DF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中に患者の臓器の一部が2つ切り出され、医師にとっておくように指示された。取り出された2つの検体は清潔野でそれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DB6AFBEAF75A48
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科基本A内 セット表には玉付き中10個となっていたが、綿球中が10個はいっていた。