事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B2B8363E3F1741
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
上部消化器外科の緊急手術の受け持ち患者ＡにRCC４単位、FFP５単位、アルブミナー５本が術前より準備されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941399E6A5AF92F9
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
救急外来で患者が急変。出血性ショックの病態で緊急輸血が必要と判断された。すでに血型は提出済みであり、G1輸血で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3BFA61CCD5F06C6
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術室で手術麻酔申込書の伝票を確認した時 患者の血液型の記入間違いに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F0D3D5DE54261
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術開始時に希釈式自己血800gを患者から採取した。その後、前立腺を摘出し、止血を確認し、以後の大出血の可能性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538C69AF7A0A9720
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師よりRCC４単位実施の指示あり。１本目を投与した。２本目を検査室保管ではなく、ナースステーション内の冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H857B95991BD1DC07
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘除術を予定の患者は、濃厚赤血球２単位を準備されていたが、術中輸血は実施されなかった。術後、医師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F85E94FC7A4293
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
FFPと、輸血製剤支給票が別々管理されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E0EB77E16D3373
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術日から自己血採血日予定の計算が、全血採血の有効期限（7日間）が過ぎてしまう結果となった。自己血貯血依頼票に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H770855938B881F38
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
整形外科の大腿骨ORIF外回り介助についた。手術前より血液データ悪く、RCC、FFP、アルブミナーの準備を医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373F8C4ADED11CCF
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術予定の患者に対し、医師から濃厚血小板20単位の入力が２日前にあった。濃厚血小板は血液センターへの予約製剤で...
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