事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0797011928E42DB4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理であり、タンボコール錠８時間毎に内服している患者。６時、１４時、２１時の内服間隔になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2851DD9DD6573D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネルボンとリスミーの同時内服可との申し送りを受け、実施。朝、指示コメントを確認したら、リスミーは内服しないよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6279CB199CDF3C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Ｄｒに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C91DB0EB7A1F32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医が持続注入ポンプで投与中のインシュリンの速度を2速から1速に変更し、変更したことを看護師に口頭で告げてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24BDEC77FEA74BC3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務前にパソコン画面上にて情報収集しており、その時点でアーチスト錠の夕分処方があることを見落としていた。さらに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2568A1364A027EC1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後の内服薬を与薬しており、配薬・内服確認サインがあったにも関らず、日付を間違えて、日勤で挨拶をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261361D6B2520B1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が手の痙攣を訴えたために、手順をふまず返血を行い、最後に確認もしなかったために注射薬の投与忘れにも気がつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB9ED14634D6C18
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤後エポジン注6000は冷所保存のため、冷蔵庫で保管する。当日、冷蔵庫から出すのを忘れて払出しをする。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BDEC54D1B0FEB1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をいくつか、配膳より先に床頭台に出しておいた。他の看護師が配膳時に患者に内服薬を渡してくれており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABE77940F7DC047
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院中の患者。 内服をA管理にており血糖降下薬2種類を毎食前に内服していたが、昼食後1種類(グルファ...
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