事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63492A161E34F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
新レシカルボン坐剤1個の処方に、テレミンソフト坐薬10mg1個を入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BF47B0CC9A510
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸7番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯41番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041827BD45A5FA04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル錠500mg処方されたが、ホスレノールチュアブル錠250mg調剤し、監査も気付かず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048DC72866429948
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、1日3回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048FA667805C5625
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはアンテベート軟膏を誤ってロコイド軟膏で調剤。 検薬者も発見できずそのまま通過 投薬時に窓口担当者にて間...