事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F74C76B40671898
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続しなければいけない内服薬が、オーダーされていなかった。普段看護師が確認し、医師へ入力依頼している。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA9350A7A67CE70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児で保育器収容の児。器内酸素流量していたが、翌日より中止となっていた。中止後の呼吸状態はＳＰＯ２は９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A6E29896A09AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に座薬を入れる指示があった。前の処置から時間が経っていないため医師に確認した。医師からは座薬後に処置をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5A948F5415C02A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が他患児の哺乳中であったため、インクレミンシロップを与薬することになった。インクレミンシロップ１ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4D74E505429AD7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3B02EA5B354823
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常抗生剤は2時と14時だが昨日緊急入院になった患者は21時に投与されていた。その後何時にいったか確認せず勝手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
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