事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ADB619397C36DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、入室した腹膜炎の患者を夜勤帯で受け持った。入室時よりFOYの持続点滴(FOY1000mg+ソリタT120...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982E84F4529DD66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19AAFA7AA39A3806
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、本日昼食後にラシックス20mgを1錠/分1(2日分)、翌日より朝食後・夕食後にラシックス20mg ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの?」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル500mgが毎食後投与であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C482D296EE5200A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナー投与中はラシックス投与不可の指示を見落としラシックスを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C9BC205E1EE1BF7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F65E2BBE21EDBB2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査前に必要のない薬剤を中止し点滴を最小限にして搬入することにした。検査終了後もヘパリンを開始しないまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D3BEDF6F640457D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務者2人で、内服薬の配薬をカーデックスを見ながらおこなった。リバロは指示では夕食後であったが、朝と見間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411B9F98D2949477
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンとタケプロンが同じRp.内に入っていたが、タケプロンを入れ忘れ、払い出してしまいました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46D57DFF326C6213
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で22時にルピアール坐剤使用の指示があったが見落としており、投与し忘れ、翌日の日勤勤務者が使用するときに夜...