事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FB6B0C4FFDE413
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVからフルカリック１号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで（1時間で約22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454871BDEDC373A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC37B5ED45A2EDD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で消化器の術直後の患者を受け持った。患者は翌日朝より内服が開始となっていた。薬は小袋が２つあり、１つにはア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E42C0C1932EF14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から食事開始の患者であり、摂取量に応じて流量変更の指示があった。摂取量はほぼ全量であり、食事量が50％以上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A01775AD1C100
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン１００ｍｇ／２０％ブドウ糖５０ｍｌ」という指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121BCF2E7967C27D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンＦを10ｍｌ/Ｈで投与していたルートから抗生剤を投与するため、輸液ポンプに付け替えて100ｍｌ/Ｈ３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A6DF29015F47A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145BE3E3BF8E16B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後、意識消失したため救急搬送され、夜に精査・加療目的で入院された患者。遅番勤務者より、患者は狭心症の既往が...
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