事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D67BE3D97F001D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧が200に上昇したので1ml毎時を見落としてしまい、3Aを注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1135761C4F5E30EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴確保と採血・血液培養・レントゲン撮影・入院の指示を口頭で受け、点滴指示票を見ながら持続点滴・採血の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248C978D8BFB7FED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2キットのオーダーのところを1キットと思いこみ施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44267DCEAAA40F70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸難、胸痛で救急搬送された患者。血圧も高く、ミオコール側注の指示を受ける。シリンジポンプ用のルートをPVCフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C0423A02A2FDEDF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送患者。MRI室で嘔吐増強ありプリンペラン1A施行。研修医が当直医へ状態報告。口頭指示でプリンペラン1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65D7D81D3A807884
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷で受診した患者さんに医師の指示と違う軟膏を塗布した。指示はゲーベンクリーム+アズノール軟膏だったが、誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A67C0D1F3B90642
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテの患者にバイアスピリンとプラビックスの口頭指示が出てカートから出し内服させようとしたが、他に用事があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81DEB4E9552DCF8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ5V開始と口頭指示を受け、看護師2人でハンプ5Vを確認し、生食50mlで溶解し開始した。病棟看護師が、シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H875BF2FD790346BF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリン静注用を2キットのところ1キットのみ静注した。