事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05520E993E5F09EF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミッドペリック1Lにヘパリン1万単位を1ml加薬の指示であったが、ヘパリンフラッシュを加薬した。加薬後に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0684F76E9CA53DA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬のアマリール(1)1錠1×朝を前回受診時に処方し忘れていることに同職者が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956AC1E211EC839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の皮疹部鱗屑からの顕微鏡検査で疥癬虫をみとめた。皮疹はほぼ全身に及んだため、ストロメクトール内服の適応と考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A60CBBC6D55D11A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的のため抗凝固薬の確認を患者に行った、患者からは内服していないと返答あり、入院手続きを行った。入院時の服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F248F84F08E0198
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方で出した抗生剤で、ASL/ATLが上昇しGrade3となり外来化学療法をスキップしなければならなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210CAC21EFBCE315
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠(250)2錠分2の処方。本剤は1日1回で、1回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2478BAEBEE0E2721
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で、外来受診の患者。診察が終わり処方箋、次回診察予薬票と一緒に、ゾメタの点滴処方箋が出てきた。化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BC69A61AE82A9E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定センサーの種類の間違いオーダ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...