事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5369F3499550DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープ40mgを5枚の処方であったが6枚を調剤、病棟へ払い出される。 病棟看護師が発見し、1枚返却と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE382B8C84E2B8188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン40mg錠 3錠14日分、オキシコンチン20mg錠 3錠14日分の処方に対して、それぞれ42錠ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9019F7C73D4728E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一の患者に一包化された錠剤が二つあった。二つの処方の違いは、ネオドパストン(100)3錠分3と、2錠分2であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF821EE1FE5AF32E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールコンスタ筋中用25mg1本の処方でリスパダールコンスタ筋中用50mgを調剤・監査し病棟に払い出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355C7F0C371F5EB2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、クレストール1T/1日1回夕食後/7日分を配薬車にセットしようとしたところ、6錠しかなかったと看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9C931DC5C30B393
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビアサン3g 1日2回朝・夕食後30分 7日分 の処方において、分包数14包のところ21包で払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF54F2FA12A0532
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の払い出しで、ソリタT4(200)を払い出すところ、ソリタT4(500)を払いだしてしまい、監査も通して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3C96E2C836D0054
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リボトリール細粒の分包を21包にしなければならないところ、7包で調剤してしまった。 監査者がこのミスに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1200CABB9851640E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤交付間違い。