事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305265CCCE99C045
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、看護師より「血液ポンプを回しても血液が来ない」と臨床工学技士に報告有り。技士が確認したところ、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1DA905B311F1EED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時検査データーにてＨｂ、Ｈｔ減少にてエポジンが３０００単位を２/週から３０００単位を３/週へ変更指示がでて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75162C357EB18007
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドライウェイト４９．５ｋｇへ変更になっていたが、透析箋が変更されておらず４９．０ｋｇのままであったのを他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4591D80FCF68ABF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診にてカルタン定期入りを渡し忘れ、3日後に本人へ謝罪し本日より内服して貰うよう説明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4785C10F9879CEB7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、昼食摂取前に体重測定を行った際に総除水まで除水したにも関らず、残800ｇであった。その後、何度か体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99598043778A2D5A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺前に体重計算をして透析を施行したが、終了時の体重が残1.４ｋｇであった。患者は車椅子を使用しており、体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BF6F9BC4F9C1346
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
泌尿器外来と連絡をとり、ＣＴの予定を立てた。当日、患者が間違って食事を摂ってきたため検査日を変更した。指示箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3449B931370CAD2B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セフェム系禁」なのにフロモックスを２日前の透析時に処方し、本日薬疹が全身に出て血圧も低下傾向だった。以前にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H814FDCAB420E4FDA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が食事をする時は、除水量を「０」にすることになっているため「０」にして食事を摂ってもらっていた。途中で自分...
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