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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACAD3CFF7189D615
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影胸腹部CT後、患者が更衣室で倒れていた。センターに搬送しステロイド、抗ヒスタミン薬投与し1拍入院し軽快した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB89E36E5A26019E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイナミックCT中に造影剤の漏出あり。 発赤、熱感あり。 腫脹部位固く、赤紫に変色した部位もあり。 絞り出し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F280AC277EEA5FC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにて、Kcl20mEq入りの点滴が、86ml/hにて滴下設定されていた患者。腹部CT検査を行うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E333ADBF6E1F93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心不全のため、リカバリー室にて人工呼吸器を装着し、Aライン、スワンガンツカテーテルが挿入されている患者が肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5324D260BA5E0F69
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科CT室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤2相」のプロトコルでの指示が有り、1相目を撮り次に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB535B71625E02EEC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査に引き続き、MR検査の依頼があり検査を行った。その約2時間後別の部位のCT依頼があり撮影した。検査が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE95A585BFF4067A5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
某内科医院から冠動脈造影CT依頼が連携室経由で予約された。遅くても検査前日までに問診票等の不備がないか外来でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD8AA92466E0F4E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTで造影剤注入後嘔吐した。血圧128/80mmHg、脈拍100回/分、意識レベルクリアー。補液接続し救外へ申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC095F3BB596EF7B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI造影検査。ガドペンテト酸メグルミンを使用するために、指示された注射液量になるように注射液を減らした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99CA2E643F4D7605
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイナミックCT後、嘔吐、鼻出血があった。救急外来で経過観察後帰宅する。