事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57AB0B8608CF479C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の３個の病理検体を包埋した際、２番目と３番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CDBFF92F8334944
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボナロンが開始になっていたが、気づいた時が食後であったため、内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」（陰性）「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過（陰性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BDCB28717E778
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6ED252A2773041
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF772292800BD75B7
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡による消化管生検の検体が受付時には4個あったが、包埋時の確認で2つしかブロック標本されていないことに、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82DA4ED4C1ACC223
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
病理検査室で提出された病理組織生検7個を9分画のカセットに入れたが、6分画用の蓋を使用してしまった。翌日、蓋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H971B96C3B85B5E71
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
切り出し時に胆嚢とポリープが別々になっており、カセットに詰めてから包埋までの過程でポリープを紛失した。標本を病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5F36E7B3F58A1CB
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
マクロ写真を別の患者カルテに入力した。指摘され気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0A4E05D8AA42B9D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
婦人科からの問い合わせで検体紛失が発覚した。探したところ本来保管する以外の所に置いてあったことがわかった。
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