事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6148B63D10B4E3F6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、１０ｋｇ／ｃｍ２くらいあったことを確認して使用した。その後、１１：５０頃面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA36926BB6502A11E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、ＮＩＣＵに入室された。出産直後からリプルが速度０，１ｍｌ／ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4D74E505429AD7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A657A8D77330BA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF033B95A33783FE8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気胸にてＮＩＣＵに入室した生後４日目の新生児。夕方の血液ガスにてＫ値が３．０８Eｑ/ｌと低値であったため輸液の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD67B244B36B5FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時前に患児の授乳をしていたところ、2時から休憩だったため、スタッフが業務を変わりにきた。2時の抗生剤をお願い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECD0B693CD60AC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CF67CC506F7164
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルの輸液の指示に入るべきヘパリンが入っていないことに気付かず、ヘパリンの入っていない輸液を長時間（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7C7B6065E269BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胎児仮死。低出生体重児。ＰＩダブルルーメン挿入中。２０時頃、ＰＩメインルートのアラームが鳴った。シリンジポンプ...
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