事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE30F4A04462955
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カタボン2ｍｌ/Ｈ、キシロカイン2ｍｌ/Ｈで持続投与中だった。AMの検温時にカタボン3ｍｌにあげたが、PMの申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC15C2C7831E9A273
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後インスリン2単位施行しようとしたとき、急変患者ありインスリンをその場に置き急変対応していた。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9D2DCBA4D62C09
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜から日勤への申し送りでｂｉ-Ｌｅｖｅｌに変わっているのに気づいた。モニター確認すると２時から変更、前日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF825A5814C31428E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にインスリン混入の指示がある。スライディング表ではノボリンRがノボラピッドに変更したため、混入の指示もノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H849FC4FDA1D0EB0B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部エコーの予定であり朝食は待ってもらうことになっていたが、朝のインスリン固定打ちを実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F65E2BBE21EDBB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査前に必要のない薬剤を中止し点滴を最小限にして搬入することにした。検査終了後もヘパリンを開始しないまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26B8B5296D7F1AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にＣＡＧから帰室、ＩＡＢＰ１：１で駆動。深夜での申し送り時にＩＡＢＰ１：２で駆動していることに気づく。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B60DA003B6DE32D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スワンガンツカテーテルのＲＡラインの側管からメインと補液を投与していた。ＲＡＰを測定する際はメインと補液を止め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1A735BB14C87827
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食５０ｍｌ＋ＫＣＬ１Ａを１０ｍｌ／時間にて投与の指示あり。看護師２名で確認後、投与開始する。準夜帯でＫＣＬ希...
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