事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF46B5955119681DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にメインの輸液としてエルネオパ2号の使用の指示が出ていた。夜勤帯で翌日の分を作成していた。エルネオパ2号は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35773E44F5CF1517
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMI、心不全にて入院中の患者。イノバン、DOBをシリンジポンプにて6.2ml/hで投与中。当事者が、日勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H727783D4C2ACB8C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性気胸・四肢骨折のため集中治療センターに入室された患者。既往歴に統合失調症があり、当院精神科通院中。ICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA54E7D7C6BF05FC1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:15に 時間外より緊急入院された。 私はリーダーとして、5:30頃に、担当医より、点滴の指示を受けた。 点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121BCF2E7967C27D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンFを10ml/Hで投与していたルートから抗生剤を投与するため、輸液ポンプに付け替えて100ml/H30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3E17556D0B4F10
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヘルベッサーを投与していたが、勘違いしてシリンジに「ヘスパンダー」と記名してしまった。患者が病棟に転棟して、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794D10F74DB6E524
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フルカリック2号の小室を開通しないで投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6F27C6D9F165DCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
穿孔性虫垂炎の術後患者。患者はもとより意識障害痙攣があった。不眠時指示の生食100ml+サイレース1Aを生食1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137A6DF29015F47A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD87CE9F06FE2544F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素2L鼻腔カニューレ、口元マスク5Lで酸素吸入をしていた児の、不要な呼吸器を片付けるため、酸素カニューレをベ...