事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A001AE025CF4B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0901086B2753C0DC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200ml+レペタン1Aが16ml/Hで静注されていた。終了後、ソルデム3A200ml+レペタン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941399E6A5AF92F9
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
救急外来で患者が急変。出血性ショックの病態で緊急輸血が必要と判断された。すでに血型は提出済みであり、G1輸血で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC707EF695D5951E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オイグルコン1.25mgを内服の指示であったが、他の看護師より、患者の持参薬は2.5mgといわれ半錠を内服させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB2233B3F84754F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内にペンタジン0.5A加薬指示であったが、1A加薬した。直後に当事者が気が付き未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3C6C2285B42BFF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1・2外来から入院予定のPT。通常の末梢ルート挿入時の問題。処置室でルートの準備を上級医から指示され、自分で準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9FEE5342112BFA5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアド4A+生食36mlでトータル40ml希釈のところをトータル50mlで希釈し、患者に投与してしまっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA88A8214B7FC2033
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
総合診療科のスケール指示でインシュリン注射をしていた患者が、日勤帯に脳外科のインシュリンスケールに変更の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED3A88977219AD61
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
総合診療科の医師が塩酸バンコマイシン(1バイアル0.5グラム)の投与量を、翌日から1日2回投与の1回量を1グラ...