事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9822DEF8FC35B03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりセレネース筋注の指示伝票を渡され、もう１人の看護師が別の業務で席を外していたためダブルチェックを行わず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC374808279B71622
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が注射指示票にヴィーンD５００ｍｌの指示を記入した。それを見ながら点滴準備し、施行した。勤務終了時の定数チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D67BE3D97F001D7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧が２００に上昇したので１ｍｌ毎時を見落としてしまい、３Ａを注射してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266C03AA75266E4F
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
高齢の肺炎の患者で誤嚥が完全に否定できないために入院指示の際に絶飲食にするように声をかけたが伝わっていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H584C8E53B8DE5F37
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車で緊急搬送された、心配停止後の（救急車内の蘇生術で心拍は再開、未挿管であるが気道と血管を確保した状態で到...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65D7D81D3A807884
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷で受診した患者さんに医師の指示と違う軟膏を塗布した。指示はゲーベンクリーム＋アズノール軟膏だったが、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81DEB4E9552DCF8A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ５Ｖ開始と口頭指示を受け、看護師２人でハンプ５Ｖを確認し、生食５０ｍｌで溶解し開始した。病棟看護師が、シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C0423A02A2FDEDF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送患者。ＭＲＩ室で嘔吐増強ありプリンペラン１Ａ施行。研修医が当直医へ状態報告。口頭指示でプリンペラン１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44267DCEAAA40F70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸難、胸痛で救急搬送された患者。血圧も高く、ミオコール側注の指示を受ける。シリンジポンプ用のルートをＰＶＣフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
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