事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF91D25C3F22E722E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
留置した左前胸部のCVポートから、化学療法をしていた。4ヵ月後頃よりポート部の皮膚に潰瘍が出現した。さらに1ヵ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2316435E7A75C5A0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミドリンPに対してアレルギーがったので、本来ならばミドリンMで点眼しなければならなかったが、ミドリンPを点眼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF162F336C22BFA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
犬に咬まれた患者が全身麻酔による唇の犬咬傷の縫合緊急手術のため入院となった。手術前であるので絶食の指導をしなけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7811F22B8E06AB10
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のクレンメが全開になっており、2時間の予定が30分で終了した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D84276D94B56B76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のクレンメが全開になっており、2時間の予定が30分で終了した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B48B047DFEA86B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRワクチンの予防注射であったが、日本脳炎を準備した。別の職員に指摘され未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA61D8FEA0F3A3E8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示した酸素流量の設定間違い。救急車で来院された患者が、酸素3L流量していたが、SAT値の低下を認めたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8F0185EB5B1E5AF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモ中の患者の朝の体温が38.3度だった。そのことを医師に報告確認せずに薬剤部へミキシングに提出した。当日のケ...