事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B51D232EE0052
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3971E3C7DF84CF40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF4128A376E8CBE
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶとＡライン挿入中の術後2日目の患者。夜間不穏症状あり点滴抜針の恐れあるため両上肢ミトン装着し両手関節と足関...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55773B9BE216E209
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消灯時に訪床し、患者のドレーン挿入部のパックが剥がれていることを確認。パックをはがすと、ドレーンのナートが外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DC99A5A1399438
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC36A31A6D314B3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が訪床した際、120cm挿入されているはずの経腸チューブが70cmまで抜けてしまっていることを発見した。ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4AE4924E9CF6B82
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続洗浄中、患者よりナースコールあり胸腔ドレーンが自然抜去していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD802B2635F9ED68
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤にてセデーション中で暗室管理の患者で中心静脈ラインが挿入されていた。自己体動があるために頻回に訪床していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE13464E1DD0A65C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとチューブを自己抜去していた。
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