事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B41DEBD9FF718B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼の栄養中に脳室ドレーンのクランプをし忘れているのを他のスタッフに指摘され、発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86EEBFB962098F8B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除術施行、術後1日目よりICUから病棟へ転棟してきた。昼間、失見当識等は見られず、夜勤帯に入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA42E2C241EFB660B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後、胃癌疑いあり入院時から絶食とし、CVカテーテル留置し輸液管理中であった。元々皮膚弱くテープなどでかぶれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD37D4491825DD59
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
帝王切開後、10時間後の患者の硬膜外カテーテルの注入装置が入っている袋がやや湿っており、布団もやや湿っている。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF5078B579AFE493
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
巡視で側管より抗生剤投与した。しかしきちんと接続されておらず、3時間後の巡視でそれを他の看護師が発見。