事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB450CB3BA9F52C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、5ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2018AE44A1FE43
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物(ネラトン)を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDF0301D13BF82E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2675A16CEE21F034
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析を3時間30分行い、ECUM(除水のみ)に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2831632CD054872F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純子宮全摘術を受け、術後1日目であった。内診業務として主治医より術後診察の介助につき、主治医よりマーゲンチュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6ED42F746155FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日入院になった患児が、入院後に付き添いの母親が荷物を取りに一旦帰宅した。その際には、母も同室の際に点滴棒もあ...