事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028759C94171ACF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0578F7758F315AC9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB719683ACEA828
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて３日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE4DC635BFF43F5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分検温時に患者よりシリンジポンプでの塩酸モルヒネ2,0mlの早送り投与希望あった。手技に自信なかったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20713507547CB4CE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時１０分手術室より患者がＩＣＵへ入室。ＩＰＣの作動確認の際、左下肢側のＩＰＣの接続が外れており、接続部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E1D4DA816DE613
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E6C4165480F846
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素５リットルで加湿器を使用していた 気泡の出が少なく 正確な指示量がいっていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39028CEFEAFA4FAB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から1時間、濃度異常でアラームあり。透析液切れとなっていた。 透析は1時間前に開始したが、プライミング...
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