事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AD6A2D1CBD9736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ２５０ｍｌ＋パクリタキセル９０ｍｇを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF8731B7535D3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にＵＳＢメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B523F56C0AF2AD7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術受け持ち看護師が2件目の本手術の準備がない事に気付き、急きょ滅菌済みであった別の器械で準備し手術に対応した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244EBE20459D6CA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術中１番レンズを出してといわれ事前に眼内レンズの確認は他者とされていたが、以前は上から使用していたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF4CF411CC9BBCC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Aルームの手術室準備のため器械台を展開している部屋から内シャントの器械台を用意したが、それはBルームの内シャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6388717966570F75
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師が自分の担当している手術で使用したカメラを、次の手術の使用するため使用後速やかに洗浄に回さなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C682DC1778F28D4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時ごろ，脳外科の手術終了後，カウント終了済みの器械受け取り片付けた．器械を洗浄に出し，マイダスレジェンドは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923C0EF088E9A4BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき，器械，コアモーター，業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい，術前の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74E2D2FD5BB1174
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師より黄疸パスが適応でないので、指示簿を入力したとの報告があった。日付変更後に指示簿を印刷をしたが、この時に...
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