事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B32606E8CF194F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Ｖチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Ｖチャンバーよりダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304F7E2F79A8642F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科クリッピング術の外回りに付いた。麻酔導入、患者が入眠し麻酔科研修医がマスク換気しようとしたところ麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B4C2A52BC75FA2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＣＲのためウロセントに畜尿していたが分注できず再検査になった事例。 血液内科の患者で、尿道カテーテルを留置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4BA8AFBB023653
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術であり、ベッド、酸素ボンベ準備し手術室に持って行った。術後、酸素投与時酸素ボンベ空であること発見医師より病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75DA092692DCDDD3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイダスレジェンドを片付ける際に、フィルターをつけたまま滅菌にだした。術前準備時にフィルターがついていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A6785EACB5ACF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルマリン滅菌器から生食をとりだし、検知カードの色の変色を確かめず定位置に収納した。整形の器械展開時に検知カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97A3E7C7918827F7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌外来を受診し、血糖測定器、センサーが処方された。患者自己測定のため持参したところ、測定器が違うと指摘され...
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