事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AAA8FBC5470A239
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師と違う看護師がAVインパルスの装着をおこなった。作動していると思い担当看護師は、AVインパルスの作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5470E13E23399B9A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を外し、ジャクソン換気下で散歩に出かけた。帰室後、呼吸器を装着したが、加温加湿の電源を入れ忘れた。約...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4685C7455ADFB70
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5〜6人の看護師で人工呼吸器を準備し、装着。翌朝、臨床工学技士が人工呼吸器の点検を行った際に、加湿器の電源が入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB543F3DD257B59D7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中勤帯より下部消化器外科手術の外回り介助についた。日勤者より引継ぐ際に、事故防止チェックリストを使用して申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE6BD8E8397E8D72
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室より帰室し人工呼吸器装着した。深夜スタッフより加湿器の電源が入っていないと指摘され気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7BD9CB8DF429216
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で転棟があり、準備したつもりが保育器の電源を入れなかった。他の看護師に設定してない事を指摘された。