事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041906C88E5F44C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2317F5046757F6D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD0733519F575D0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７：１５頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD65C9650C9A84
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目に使用のコンソールを２クール目にも使用する際には本来ならば洗浄を施行する。しかし末洗浄であることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DD4572482339A16
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師が手術患者を迎えに行き帰室したが、ＡＶインパルス装着の指示があったにもかかわらず、装着せず２時間経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC84BB25138AB2D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の部屋に訪室した時に、呼吸停止しているのを発見した。その時にSPO2低下と呼吸数低下のアラームが鳴っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H848A3A483FDF079B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日OPEのためルートキープを実施する。Dｒと共にルートキープを実施し、口頭指示で流量35ml/hと指示をもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9509DCE248F7CBD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は新生児一過性多呼吸で保育器内にて酸素投与している。面会時間に保育器を窓際の面会場所へ移動させるため、電源と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE7B577BE182D546
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者名の登録間違い。
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