事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8FD087383ED8B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間輸液が開始になった患者で気泡アラームがなり病室に伺った時に点滴も終了であったため２本目に更新した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CE053D86CD913D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管手術の緊急手術時、病棟からは患者の身長・体重などの情報はなかった。パソコン上で身長・体重を確認し体重６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288EF58D6DEB722A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疼痛強く安静保持のため、フェンタニルを持続投与されていた。濃度の変更あり、フェンタニル０．４ｍｇ＋生食４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F20602D2EB28C9A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰを使用していたが中止になったためＳｉＰＡＰの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためＳｉＰＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H814FDCAB420E4FDA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が食事をする時は、除水量を「０」にすることになっているため「０」にして食事を摂ってもらっていた。途中で自分...
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