事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5120A23A13970A97
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸入器をY字より口側につけたため、目詰まりを起こし、分時換気量上限アラームが鳴りっ放しになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DD0179AC1CE874A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
E−500の呼吸器回路を組み立てる際に、吸気と呼気を反対に組み立ててしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8841FD3641C7821B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下腿骨転子部骨折に対するORIF(IMHS)野手術。手洗い後、ネイルとドリルガイドをガイドボルトで組み立て、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9623B55EE08D173F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後でGICUに入院となる患者様へ装着するための人工呼吸器の準備を行った。入院となる前に、回路に人工鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC43B8517B68A9AF2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中勤帯、緊急入院にて点滴指示あり。輸液ポンプの作動状況確認しいつも通りポンプにルートをセットしたつもりだった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA55C5BD8F25E450
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの押し子のつばがきちんと入っていなかった為指示量が入らなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE58D2C0AD0A4B143
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前より呼吸器にて管理中。毎週火曜日の日勤帯、週間業務として定期回路交換をしていた。受け持ち看護師(回路交換を...