事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963D4FCB79250F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A246C3E402F417
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿蒸留水が無くなったと家人より訴えあり、交換する。翌日、SMIの点検にて生理食塩水が接続されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1314A2D72CE74C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務始めの呼吸器チェックをすると、加温加湿器の電源が入っていないことに気がついた。呼吸器回路は冷えている。児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3501341CDD1F1612
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
販売業者から連絡もないまま仕様変更が行われ、実際の使用に不具合が生じた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633197DEB70F87A3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5BF59B34167561
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
嘔吐後より呼吸難あり、その後急激にＳＰＯ２低下、血圧触知微弱、全身蒼白、意識ＪＣＳIII−３００ショック状態と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A98ACA54A4E53D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後帰室、人工呼吸器の立ち上げを行った。その後、他看護師に、人工呼吸器の電源が「緊急用電源コンセント」に入っ...
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