事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195B778EC2DC6CC5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：30ごろ病棟へ呼吸器ラウンド点検に向かった。その際、加湿器用回路で使用しているにも関わらず、加湿器の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCD4651B0EC149E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06DD9E9AF5D7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT帰室後ポンプに接続するも、ポンプにルートが挟まっていた。挟まっていた間、アラームも鳴らず、積算もされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D9BBF7F2DAA69D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧バッグの圧が０になっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383EB9398C536779
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスチューブを挿入し、低圧持続吸引器で間歇的に吸引しており、排液か容器に一杯になったので容器の交換を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5BDF1C5C3A508D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成の手術中にサージエアトームを使用していた．アタッチメントとコードを接続した際に試運転することを忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4054412BAF24F9C2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器管理の患者。○月△日よりエラスポール２Ｖ＋生理食塩水５００ｍｌを輸液ポンプにて２１ｍｌ...
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