事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F6E26543601884
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察(回路のは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97ECD0B693CD60AC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF1B5572B08BA809
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○月△日呼吸器の回路交換日であったが行うのを忘れてしまった。事例発見日より3週前から呼気フィルターを交換されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC99D51DEE0BCADD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術にて上部消化器外科腹腔鏡下虫垂切除術についた。挿管後、麻酔科インストラクターが麻酔器のモニター上にエラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCA3D58A2A5F4214
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド点検で訪床して際、人工呼吸器の人工鼻が4日間交換されていないものを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE649682783E26277
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVポートからグロベニンを投与している患児の家族から、点滴終了予定時刻の15時に、点滴が減っていないと申し出が...