事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
184件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02571AB90EC149F4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックス５０ｍｇの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E891511120797
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E662E55EB9AE8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADC1302CB54FBFC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセート／５−ＦＵを施行する予定であったが、当日投与中止の指示が出た。治療開始に伴う内服薬があることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDE4B59B59FD6C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数日レンドルミンを基本指示にて眠前に内服していた患者。前夜にはレンドルミンを手渡していないにも関わらず、うつろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EF18F6F0397F91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認時「寝る前の薬がない」と訴えあり。ベッド上、床頭台の棚、他の薬の袋の中を探すが見つからない。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E122AB9F9F2B70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に配薬が必要な患者。配薬前に薬の準備を行い、ナーステーブルの上に置いていた。朝食後に患者に配薬するのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D7CA14C252915
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートから輸液が行われていたので、その側管から指示変更になったフェンタニルをシリンジで３．２ｍｌ／ｈで１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135FB2B57C6D3440
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後内服の確薬時、抗生剤（ロメバクト）の残数が1錠足りなかった。患者様は間違えて飲んでいないといわれる。他の...
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