事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FBFFE0F58646C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054DDDDD389B6E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンＦにＫＣＬ２筒を混注したものが１日に２セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065F659C2693436B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C9F19BB504CB0D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に内服させる必要のある、リン酸コデインを内服させておらず、１８時の時点で気付き、報告。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901246D9AA829AA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はジェイゾロフト3錠 1×夕の処方を出した。看護師は1回量づつカットするとき1錠づつカットしてしまい患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9A4951A77A708C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋移動があり、初めて担当する患者であった。準夜の初めに多忙でケアができず、落ち着いてから指示を拾い吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E22DA01C88EDFC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、水薬の一回量と残量が合わないと訴えがあった。 薬剤科に確認すると、一回量が３倍に希釈された薬剤であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F144C68AAE4E5FA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
身体表現性障害の患者で脳ＣＴ上にラクナ梗塞あり脳循環代謝改善薬のサアミオンが３錠／分３を内服中の患者。朝食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1A768E9747604F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
倦怠感が強い患者の訴えにより、医師が診察して腹部の緊満がないことを確認した。マグセントの速度を現行の１３ｍｌ/...
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