事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF0D4208620AB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタＴ４とソリタＴ３を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053FC5173DBD22D7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVを挿入。翌日更新の点滴からアミノトリパ１号に変更予定の指示がでた。前日薬局からあがってきた薬液はアミノトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068275155813D017
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の起床時の血圧が高値であったため、病棟にいた当直医にその場で報告した。その患者がアダラートを持っているか聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E84105548B117F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院された。ネブライザーＭ液の処置入力あり。病棟に在庫の薬剤は、期限が切れていた。そのため、耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2B24A6C7A2EE57
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴより戻った際に点滴すでに終了していたため、注射台にラベルと注射箋と共に置いてあった点滴にダブルチェックせず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1383533AF8931028
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前、血糖測定値が高く、インスリンのスケールにてヒューマリンＲ４単位を皮下注射した。夕方、準夜看護師が血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1929C4219E16DC93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6F98F16251379E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にキャべン、マーズレン、カマグの処方を出した。薬剤師はカマグをベリチームで調剤し患者へ渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20920CD2CFF700ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号にメイロン8.4％を3A混ぜるところ、アクチットに間違えて混ぜてしまった。リーダーとダブルチェック...
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