事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F7EFC724B9453F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族よりシリンジポンプにて滴下中のドプラムが終了したとナースコールがあった。そのため点滴を交換した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34ACAD4E96D97E3C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤帯でヴィーンD500mlが処方され、持続点滴の側管より80ml/ｈで開始するよう当直医より指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6886B4B8984D6E86
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボ・ヘパリンを混注した点滴を12時〜24時で輸液ポンプを使用し滴下していた。12時の交換の際42ml/hで流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71529558AAB58CB3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より抗がん剤開始の患者。９時スタートのメインの点滴で、４本を１６時間で点滴を行なう予定のものを、８時間での...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8674F87D769D1143
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続皮下注で塩酸モルヒネを使用中。２回フラッシュしたら増量の指示あり。日勤者より１回フラッシュを施行したとの申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89E3904E2D64B463
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で患者様にハイカリ輸液がオーダーされていた。しかしその日の朝に医師の指示でハイカリの内容が変更になった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA826EB72697945FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭にてハーフメイロン投与の指示を受け、復唱し確認していた。ハーフメイロン注射をセットし投与開始した。 しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9AFBE32D5DA5A34
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時に追加の点滴が2時間半後に追加になっていなかった。流量を確認すると、60ml／Hの指示が30ml／Hになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9002FCCBCD37CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に３本点滴を行っており、ヒューマリンＲがそれぞれ、６単位、７単位、７単位で混注されていた。その後、2本／日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9C1AB76268ADCBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
要注意の患者の情報収集の際に、汎用指示確認時で本日ではなく「終了日未定」を確認していた。カタボンHi使用中の患...
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