事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1200DDC0E018E50F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット５００ｍｇは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138AEAB12B0137FB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方日の朝、ＭＳＷより病棟へ内服薬の確認があった。「パキシルは中止と思われるが」。Ａ病院からの情報提供書を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C480303241A29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中で制吐剤の点滴を使用している患者。制吐剤（カイトリル）施行予定時間になり、点滴をつなげる前に「吐き気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20869C20906A4F8C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の確認するとビンに入っている薬あり。患者は「それは半錠飲む血圧の薬」と言われた。薬剤鑑別書を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7BFC345267FF6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日分セットした内服薬を本人の部屋へ設置していた。夕方別件で訪室下さい、翌日の朝食後の内服を服用していることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23636C7FB8B5ECEB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Cの患者の配薬ケースに翌日の朝分の内服が無いことに気付く。ゴミ箱を見ると夕食と朝食分の空袋が見つかり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D96397A293C0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の訪床時に内服確認を行ったところ、薬の殻を入れる箱の中に他の内服薬の殻と一緒にクレストールの殻も入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3885A41DA86449
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368720AFD5549924
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PT延長のためワーファリンは中止、翌日より3錠→2錠に減量の指示が出た。カルテ上定期処方分（一包化）は中止され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8B648E9B7666A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＲＫでオペ施行。その後、肝・骨・リンパ節転移認め外来にて化学療法が行われていたが疼痛コントロール不良のため入院...
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