事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123CF2DE9F591991
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方よりカロナール、朝・昼・夕ごとに飲むよう処方されその通り家族へ説明しお渡しする。翌日朝の回診時にカロナール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A7E06A5D0514F8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンタジンの筋肉注射の指示あり。18Gの針で注射器に準備し、筋肉注射を施行した。施行後に針のゲージ違いに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183F610FD033A3E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃、経管栄養の薬を配薬カートから取り出し、経管栄養のワゴンへ置いた。配薬カートから薬を取り出すとき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B53D112A5BA4309
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニフレックとモニラックを一緒に溶解し、別の看護師にダブルチェックを依頼すると、ダブルチェックをした看護師がモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39340EA831C370D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当病棟は、内服を患者に渡す際は内服薬内の透明袋に一回の内服量を記載したシールを貼る事を決まりとしている。それで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75CEFB22083D1429
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来血管撮影時には使用しない造影剤で穿刺したが、ポート内の閉塞で注入されず検査終了する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D95D9E289BD3029
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前9:45PCI施行し帰室。術後ソリタT320ml/h、シグマート4ml/hが投与予定であった。帰室時よりラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0E6E2BB472E6B7C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師より昼食前デキスターチェック後のスケール確認を依頼された。指示箋を確認したが、スケール指示は中止にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE15B8DA4C2CEEB51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が漏れてしまったため医師にて再度点滴挿入し、輸液ポンプを予定量250ml、22ml/hにて再開。 5分後...